Van fouten kun je leren
De gezondheidszorg is mensenwerk. En hoe graag we ook anders zouden willen: waar mensen werken, worden ook fouten gemaakt. Het is belangrijk om van fouten leren en om professionals de kans te geven dit op een veilige manier te doen. Dit uiteindelijk met het doel om te voorkomen dat fouten opnieuw gemaakt worden en dat zwakke schakels in het systeem kunnen worden opgespoord.
Melden van incidenten en calamiteiten
Het veilig melden van (bijna-)incidenten is een belangrijk startpunt om als lerende organisatie te kunnen werken. Al snel na de landelijke implementatie, zo’n 8 jaar geleden, werden de beperkingen zichtbaar.
De professionals in de ambulancezorg werken nauw samen met ketenpartners, zoals de huisartsenposten en de spoedeisende hulp van de ziekenhuizen. Het komt dan ook voor dat meldingen van incidenten niet alleen betrekking hebben op de ambulancezorg of de GGD, maar dat ook andere ketenpartners betrokken zijn. In dat geval is de informatie van partners van grote waarde om te analyseren wat er is gebeurd en van hieruit te bekijken of er maatregelen genomen kunnen worden om dit in de toekomst te vermijden.
Transmuraal incidenten en calamiteiten melden
Om dit knelpunt aan te pakken heeft de ambulancezorg eind 2016 het Netwerk Acute Zorg Limburg (NAZL) benaderd om te onderzoeken of zij iets kunnen bijdragen. En dat bleek haalbaar. Het NAZL heeft draagvlak bij de Zuid-Limburgse partners gevonden voor een pilot transmuraal incident melden. En met succes, want inmiddels is er een commissie die in de keten functioneert en waarin de partijen samen werken aan een betere patiëntveiligheid. Als een melding wordt gedaan, verzamelt deze commissie de benodigde gegevens en afhankelijk van de melding wordt ook de analyse samen uitgevoerd. In enkele gevallen is zelfs een gezamenlijke rapportage aan de inspectie aangeboden.
Omdat de samenwerking door alle partijen als zeer positief wordt beoordeeld, is recent besloten om ook complexere incidenten mee te nemen. Gekoppeld hieraan is de naam gewijzigd naar Transmuraal Incident en calamiteiten Melden.
